Em 2013, com a vinda dos médicos cubanos, graças ao convênio estabelecido entre governos de Cuba e Brasil, os Conselhos de Medicina, os partidos mais reacionários e atrasados e a grande mídia atacaram desenfreadamente Cuba, seu povo e suas conquistas. Os ataques mentirosos e a propaganda contra nossos irmãos comunistas se alastrava com especial violência nas revistas e meios televisivos. Mas nem mesmo nesses meios foi possível esconder tudo sobre a medicina cubana. Em agosto, a participação do jornalista Jorge Pontual, direto de Nova Iorque, revelou alguns aspectos da experiência exemplar cubana. "A medicina cubana é um exemplo para o mundo" teria afirmado Pontual. O comentário do jornalista, censurado posteriormente pela Rede Globo, foi baseado em conversações que o mesmo travou com estadunidense Julie M. Feinsilver, especialista no que diz respeito à medicina cubana.
Reproduzimos, aqui, a primeira parte da Tradução do artigo "Cinquenta Anos de Diplomacia Médica de Cuba: do idealismo ao pragmatismo", na qual Julie relata importantes aspectos da medicina cubana e as realizações do país no campo da solidariedade e serviços prestados nas diversas regiões do globo. Destacamos que a norte-americana, mesmo não sendo comunista, apresenta números bastante significativos que nos permitem entender a dimensão do trabalho realizado pelos médicos cubanos a partir da Revolução Socialista.
Cinquenta Anos de Diplomacia Médica de Cuba: do idealismo ao pragmatismo - Parte 1
Julie M. Feinsilver
RESUMO
A diplomacia médica, a colaboração entre os países para que se produzam simultaneamente benefícios de saúde e a melhoria de suas relações, tem sido um dos pilares da política externa cubana desde o início da revolução de cinquenta anos atrás. Ela tem ajudado Cuba ganhar capital simbólico (boa vontade, influência e prestígio) muito além do que seria possível para um pequeno país em desenvolvimento, e isso tem contribuído para tornar Cuba um ator no cenário mundial. Nos últimos anos, a diplomacia médica tem sido fundamental no fornecimento considerável capital material (auxílio, crédito e comércio), como demonstra o acordo de 'petróleo por médicos' com a Venezuela. Isso tem ajudado que a revolução sobreviva em tempos muito difíceis. O que começou como a implementação de um dos valores fundamentais da revolução, ou seja, a saúde como um direito humano básico para todos os povos, continuou tanto como um objetivo idealista e uma busca pragmática. Este artigo analisa os fatores que permitiram a Cuba conduzir a diplomacia médica ao longo dos últimos cinqüenta anos, a lógica por trás da condução deste tipo de política de soft power, os resultados desse esforço, e a mistura de idealismo e pragmatismo que caracterizou a experiência. Além disso, apresenta uma tipologia da diplomacia médica que Cuba tem usado ao longo dos últimos cinqüenta anos.
Prólogo
Vinte anos atrás, eu examinei 30 anos de diplomacia médica cubana com base na pesquisa que eu havia realizado ao longo da década anterior (1). Revisando os últimos cinqüenta anos da diplomacia médica cubana para este artigo, revisitei meus escritos anteriores, de 1989; meu livro de 1993, Healing the Masses: Cuban Health Politics at Home and Abroad; e uma série de artigos que venho escrevendo ao longo dos últimos quatro anos; e novos dados (2). A nível conceitual, quanto mais as coisas mudaram, mais eles permaneceram as mesmas. Claramente, houve várias mudanças fundamentais que afetaram a Cuba durante as últimas duas décadas. Desde 1989, assistimos ao colapso da União Soviética e da teia de relações comerciais e de ajuda que Cuba teve com os países da antiga esfera soviética de influência. A crise econômica resultante para Cuba fez da década de 1990, em grande medida, uma década perdida. Então, em um momento crítico, Hugo Chávez chegou ao poder na Venezuela, em 1998, inaugurando uma nova era de acordos comerciais preferenciais e de ajuda que forneceram generosidade econômica à Cuba. A crise econômica financeira mundial que começou no final de 2007 e três furacões devastadores em 2008, mais uma vez, jogaram a economia de Cuba em colapso. O que permaneceu o mesmo é o tema deste artigo: compromisso e condução da diplomacia médica de Cuba.
Introdução
A diplomacia médica, a colaboração entre os países para que se produzam simultaneamente benefícios de saúde e a melhoria de suas relações, tem sido um dos pilares da política externa cubana desde o início da revolução de cinquenta anos atrás. Ela tem ajudado Cuba ganhar capital simbólico (boa vontade, influência e prestígio) muito além do que seria possível para um pequeno país em desenvolvimento, e isso tem contribuído para tornar Cuba um ator no cenário mundial. Nos últimos anos, a diplomacia médica tem sido fundamental no fornecimento considerável de capital material -auxílio, crédito e comércio- para manter a revolução. Esta análise examina como e porque Cuba realizou a diplomacia médica ao longo dos últimos cinquenta anos, os resultados desse esforço, e a mistura de idealismo e pragmatismo que caracterizou esta experiência. A revolução pode ser medida por suas ações para implementar seus ideais, algo que os cubanos têm feito com sucesso por meio da diplomacia médica.
A Natureza da Diplomacia Médica Cubana
Fatores possibilitadores
Desde os primeiros dias do governo revolucionário, as lideranças de Cuba defenderam o cuidado de saúde universal e gratuito como um direito humano básico e responsabilidade do Estado. Eles logo assumiram esse compromisso ideológico ao extremo e sustentaram que a saúde da população seria uma metáfora para a saúde da estrutura política. Esta defesa levou à criação de um sistema nacional de saúde, que por muita dedicação e tentativa e erro, evoluiu para um modelo elogiado por especialistas em saúde internacionais, incluindo a Organização Mundial de Saúde (OMS). O sistema de saúde cubano produziu indicadores de saúde, tais como a taxa de mortalidade infantil e esperança de vida ao nascer, comparáveis aos dos Estados Unidos, embora haja uma grande diferença nos recursos disponíveis para Cuba para alcançá-los.
Ao mesmo tempo, a ideologia da saúde cubana sempre teve uma dimensão internacional. Tal ideologia considera a cooperação Sul-Sul como dever de Cuba, a fim de reembolsar a sua dívida para com a humanidade pelo apoio externo que recebeu durante a Revolução. Portanto, a prestação de assistência médica a outros países em desenvolvimento tem sido um elemento-chave das relações internacionais de Cuba, mesmo com a saída imediata de cerca de metade dos médicos da ilha após a revolução e as dificuldades que essa retirada pode ter causado.
A saída de médicos contribuiu para a a decisão do governo de reformar o setor de saúde, reformar a educação médica, e aumentar consideravelmente o número de médicos treinados. Esses fatores combinados possibilitaram o compromisso em larga escala para a diplomacia médica e deram credibilidade às ofertas de ajuda oferecidas por Cuba. Demonstraram também o sucesso de Cuba no terreno na redução das taxas de mortalidade e morbidade, que são objetivos principais de todos os sistemas de saúde. Em meados da década de 1980, Cuba produziu um grande número de médicos além da necessidade de seu próprio sistema de saúde, especificamente para o seu programa internacionalista. Os últimos dados disponíveis a partir de final de 2008 indicam que Cuba tem um médico para cada 151 habitantes, uma razão sem paralelo em qualquer lugar (3).
Incursão inicial de Cuba em Diplomacia Medica
Apesar das dificuldades econômicas próprias de Cuba e do êxodo de metade de seus médicos, Cuba começou a conduzir a diplomacia médica em 1960, enviando uma equipe de médicos para o Chile para fornecer ajuda de emergencial após um grande terremoto. Três anos mais tarde, e com o embargo dos EUA, começou a sua primeira iniciativa diplomacia médica a longo prazo através do envio de um grupo de cinquenta e seis médicos e outros profissionais de saúde à Argélia, em uma missão de quatorze meses. Desde então, Cuba já prestou assistência médica para mais de cem países em todo o mundo, tanto para situações de emergência a curto prazo quanto de longo prazo. Além disso, Cuba forneceu educação médica gratuita para dezenas de milhares de estudantes estrangeiros em um esforço para contribuir para a sustentabilidade da assistência médica para seus países de origem.
Talvez como um presságio do que estava por vir, mesmo durante os anos 1970 e 1980, Cuba implementou um desproporcionalmente maior programa de ajuda civil, - particularmente médicos - do que os seus parceiros comerciais mais desenvolvidos: a União Soviética, os países do Leste Europeu e China. Os voluntários civis cubanos constituíam 19,4 por cento do total fornecido por esses países, mesmo que Cuba representasse apenas 2,5 por cento da população. Isso gerou para Cuba um considerável capital simbólico, que se traduziu em apoio político na Assembléia Geral das Nações Unidas, bem como benefícios materiais, no caso de Angola, Iraque e outros países que poderiam ter recursos para pagar honorários de serviços profissionais prestados, mesmo que os custos fossem consideravelmente menores do que as taxas do mercado (4).
Tipologia da Diplomacia Médica de Cuba
A seguinte tipologia de iniciativas de diplomacia médica de Cuba facilita a compreensão de uma porção da profundidade e a amplitude do uso de Havana deste tipo de soft power, como um importante instrumento de política externa. As assistências prestadas por Cuba podem ser divididas em duas grandes categorias: iniciativas de longo prazo e curto prazo, mesmo que algumas iniciativas de curto prazo possam ter efeitos a longo prazo. Além disso, algumas subcategorias não são mutuamente exclusivas, como iniciativa particular podem ser realizadas tanto a curto prazo como a longo prazo (5).
Iniciativas de curto prazo podem, então, ser dividida em nove categorias:
1. Assistência à desastres
2. Controle da epidemia e vigilância epidemiológica
3. Formação de campo para os profissionais de saúde melhorarem suas habilidades
4. Prestação direta de cuidados médicos em Cuba
5. Consultoria organizacional, administrativa e planejamento de serviços e sistemas de saúde
6. Doação de medicamentos, suprimentos médicos e equipamentos
7. Campanhas educativas de vacinação e de saúde
8. Desenvolvimento de programas para o desenvolvimento de recursos humanos e para a prestação de serviços médicos específico
9. Intercâmbios científico e transferência de conhecimento através do patrocínio de conferências internacionais e a publicação de revistas médicas
Iniciativas de diplomacia médica de longo prazo de Cuba podem ser classificados em sete áreas:
1. Prestação direta de cuidados de saúde primários no país beneficiário, particularmente em áreas onde os médicos locais não estão presentes
2. Treinamento de pessoal de hospitais de cuidados secundários e terciários em países beneficiários
3.Estabelecimento de centros de saúde (por exemplo, clínicas, laboratórios de diagnóstico, hospitais) em países beneficiários
4 Estabelecimento de programas integrais de saúde em países beneficiários
5. Estabelecimento ou formação de escolas médicas em países beneficiários e/ou clínicas comunitárias baseadas na educação médica combinadas com ensino à distância sob supervisão cubana no país beneficiário
6. Prestação de bolsas de estudo integrais para estudar em Cuba para a faculdade de medicina e profissões relacionadas à saúde
7. Intercâmbios científicos
Já em meados dos anos 1970, Cuba só não usava dois dos instrumentos citados. Desenvolvidos recentemente, os dois são a criação de programas integrais de saúde de campo, primeira abordagem desenvolvida em 1998, e o estabelecimento de clínicas comunitárias no país para o ensino à distância incorporado a educação médica, concretizada pela Universidade Virtual de Saúde em 2006. Exemplos de algumas destas iniciativas durante os últimos cinquenta anos demonstram que, embora Cuba seja um pequeno país em desenvolvimento, tem sido capaz de conduzir a política externa de nível mundial, com a qual o presidente Barack Obama recentemente disse que Estados Unidos poderiam aprender (6).
Atendimento de desastres
Cuba tem sido rápida em mobilizar equipes de socorro de desastres bem treinados para muitas das grandes catástrofes no mundo. Entre suas atividades mais recentes está o envio imediato de brigadas médicas especialmente treinadas ao Haiti - sessenta médicos- depois do terremoto de janeiro de 2010 para complementar a brigada médica existente de quatrocentos médicos e mais de quinhentos alunos haitianos das escolas médicas cubanas que trabalharam com eles. Por já estarem trabalhando em todos os dez departamentos do Haiti - as equipes de médicos cubanos trabalhavam no país desde 1998 -, eles foram os primeiros estrangeiros a responder ao grande terremoto. Após três semanas, haviam assistido mais de 50.000 pessoas; realizado 3.000 cirurgias, 1.500 das quais foram operações complexas; realizados 280 partos; vacinado 20.000 pessoas contra o tétano; estabelecido nove salas de reabilitação; e começado a prestar cuidados de saúde mental, especialmente para crianças e jovens (7).
Após o furacão Georges devastar o Haiti em 1998, Cuba foi também o primeiro pais a enviar ajuda médica ao Haiti. Depois do trabalho de ajuda humanitária imediata, Cuba passou a prestar assistência médica gratuita para o povo haitiano em uma base de longo prazo, implementando seu modelo de programa integral de saúde e fornecendo bolsas de estudo integrais, em Cuba, para estudantes de medicina do Haiti. Em resposta a tempestade tropical Jeanne, em 2004, Cuba enviou uma equipe adicional de sessenta e quatro médicos e doze toneladas de suprimentos médicos para o Haiti. Entre 1998 e 2010, 6.094 médicos cubanos trabalharam no Haiti, realizando mais de 14 milhões de visitas aos pacientes, 225 mil cirurgias, 100 mil partos, e salvando mais de 230.000 vidas. Além disso, em 2010, com o apoio da Venezuela, Cuba tinha estabelecido cinco dos dez centros de diagnósticos abrangentes planejados, que fornecem não só uma gama de serviços de diagnóstico, mas também de atendimento emergencial. Cuba também treinou 570 médicos haitianos em bolsas de estudo integrais. Finalmente, desde 2004, pouco mais de quarenta e sete mil haitianos foram submetidos a cirurgia de catarata como parte da Operação Milagre (8).
Outras áreas de recentes desastres nas quais Cuba implantou suas brigadas médicas especializadas são a China após o terremoto de maio de 2008, a Indonésia após o terremoto de maio de 2007, a Bolívia depois das enchentes de fevereiro de 2008, e o Peru, após o terremoto de dezembro de 2007. Missões médicas cubanas prestaram assistência, também no pós-tsunami na Indonésia em 2004 e no pós-terremoto no Paquistão em 2005. Em ambos os casos, as equipes médicas cubanas inicialmente proveram assistência emergencial de socorro, mas, em seguida, permaneceram trabalhando depois que outras equipes de socorro haviam deixado de prestar cuidados preventivos e curativos. Os dados para a missão médica para o Paquistão indicam que, logo após o terremoto, Cuba enviou uma equipe de especialistas altamente experientes de socorro que compreendia 2.564 médicos (57 por cento da equipe), enfermeiros e técnicos de medicina (9). Parte da equipe trabalhou em campos de refugiados e hospitais paquistaneses. Trabalhando em trinta hospitais de campo localizados em toda a zona atingida pelo terremoto, a equipe trouxe tudo o que seria necessário para estabelecer, equipar e manter esses hospitais. O custo para Cuba não eram insignificantes. Dois dos hospitais custaram US $ 500.000 cada. Em maio de 2006, Cuba aumentou sua ajuda com cinqüenta e quatro geradores elétricos de emergência.
Ao longo dos anos, Cuba também tem fornecido ajuda de socorro para a Armênia, Irã, Turquia, Rússia, Ucrânia, Belarus, e a maioria dos países da América Latina e do Caribe que sofreram catástrofes naturais ou provocadas pelo homem. Por exemplo, ao longo de quase duas décadas, Cuba tratou gratuitamente quase 20.000 crianças - mais de 16.000 ucranianas, quase 3.000 russas, e 671 bielorrussas - principalmente para doenças relacionadas com a radiação pós-Chernobyl (10) Esse tipo de diplomacia médica no momento da necessidade do país afetado tem atraído considerável capital simbólico bilateral e multilateral para Havana, em particular quando a ajuda é enviada para países considerados mais desenvolvidos do que Cuba.
Prestação direta de cuidados médicos: Exemplos Selecionados
A Conexão Cuba-Venezuela-Bolívia: Programas de Saúde Integral
Na verdade, é irônico que, em 1959, Fidel Castro tenha procurado em vão suporte financeiro e de petróleo do presidente venezuelano Rómulo Betancourt. Levariam 40 anos e muitas dificuldades econômicas até que outro presidente venezuelano, Hugo Chávez, proporcionasse comércio, crédito, ajuda, e investimentos preferenciais que a economia cubana desesperadamente necessitava. Esta parceria faz parte da Alternativa Bolivariana para los Pueblos de Nuestra América (ALBA), a união e integração da América Latina em um bloco de comércio e ajuda orientada para a justiça social sob a direcção da Venezuela. Assim, apesar de três décadas de obsessão de Fidel em tornar Cuba uma potência médica mundial, a ALBA criou uma oportunidade para ampliar o alcance da diplomacia médica de Cuba acima do anteriormente imaginável (11).
O atual programa de cooperação medica de Cuba com a Venezuela é o maior jamais tentado. Os acordos comerciais de petróleo por médicos permitem preços preferenciais de exportação de serviços profissionais frente o fornecimento estável de petróleo venezuelano, investimentos conjuntos em setores de importância estratégica para os dois países, e à concessão de crédito. Em troca, Cuba não só presta serviços médicos a comunidades não servidas e carentes na Venezuela - o acordo inicial para a exportação de serviços médicos em massa em 2005 foi de trinta mil profissionais médicos, seiscentos postos de saúde abrangentes, seiscentos de reabilitação e centros de fisioterapia, trinta e cinco centros de diagnóstico de alta tecnologia, cem mil cirurgias oftalmológicas, e assim por diante - mas também presta serviços médicos semelhantes na Bolívia, em menor escala, à custa da Venezuela (12).
Um acordo posterior incluiu a expansão do programa cubano financiado pela venezuela - Operação Milagre, de cirurgias oftalmológicas - para executar seiscentas mil operações de restauração e salvamento de visão na América Latina e no Caribe ao longo de um período de dez anos. Esse número já foi ultrapassado no final de 2007, quando o milionésimo paciente foi operado. Em fevereiro de 2010, 1,8 milhões de pacientes se beneficiaram do programa (13). Para alcançar estes números, Cuba estabeleceu sessenta e uma pequenas clínicas de cirurgias de visão na Venezuela, Bolívia, Equador, Guatemala, Haiti, Honduras, Panamá, Nicarágua, Paraguai, Uruguai, Peru, St. Lucia, St. Vincent, Suriname e Argentina; e estendeu o programa para a África, instalando clínicas em Angola e no Mali, para lidar com parte da demanda daqueles e dos países vizinhos e para reduzir a pressão sobre as instalações (14).
O segundo maior programa de cooperação médica é com a Bolívia, onde em junho de 2006, 1,100 médicos cubanos já prestavam assistência gratuita de saúde, particularmente nas áreas rurais, em 188 municípios. Em julho de 2008, os profissionais de saúde cubanos trabalhavam em 215 de 327 municípios da Bolívia, incluindo remotas vilas rurais. Os relatos apontam que durante o período de dois anos de diplomacia médica na Bolívia, os médicos cubanos haviam salvo 14.000 vidas; realizado mais de 15 milhões de exames; e feito cirurgias oculares em cerca de 266 mil bolivianos e os seus vizinhos da Argentina, Brasil, Paraguai e Peru, este último como parte da Operação Milagre (15).
Ironicamente, através do programa Operação Milagre na Bolivia, Cuba salvou a visão de Mario Terán, o homem Boliviano que matou Che Guevara.
Notas:
1. Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuba as a World Medical Power: The Politics of Symbolism,’’ Latin American Research Review 24, no. 2 (1989): 1–34; Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuban Medical Diplomacy: Realpolitik and Symbolic Politics,’’ paper presented at meeting of the Latin American Studies Association, Halifax, Nova Scotia, November 1–4, 1989.
2. Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuba’s Health Politics at Home and Abroad,’’ in Morbid Symptoms: Health under Capitalism, Socialist Register 2010, ed. Leo Panitch and Colin Leys (London: Merlin Press, 2009), 216–39; Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuban Medical Diplomacy,’’ in A Changing Cuba in a Changing World, comp. Mauricio A. Font (New York: Bildner Center, City University of New York, 2009), 273–85, available at http://web.gc.cuny.edu/dept/bildn/publications/ChangingCuba .shtml; Julie M. Feinsilver, ‘‘Médicos por petróleo: La diplomacia médica cubana reciba una pequeña ayuda de sus amigos,’’ Nueva Sociedad (Buenos Aires), 216 (July–August 2008): 107–22 (English version: ‘‘Oil-for-Doctors: Cuba’s Medical Diplomacy Gets a Little Help from a Venezuelan Friend,’’ available at http://www.nuso.org/revista.php?n=216; Feinsilver, ‘‘Medical Diplomacy’’; Julie M. Feinsilver, ‘‘La diplomacia médica cubana: Cuando la izquierda lo ha hecho bien,’’ Foreign Affairs en Español 6, no. 4 (2006): 81–94 (English version: ‘‘Cuban Medical Diplomacy: When the Left Has Got It Right,’’ available at http://www.coha.org/2006/10/30/ cuban-medical-diplomacy-when-the-left-has-got-it-right/; Julie M. Feinsilver, Healing the Masses: Cuban Health Politics at Home and Abroad (Berkeley: University of California Press, 1993), 9–25, 156–95, 196–211. Although the statistical data in the book are dated, the overall analysis of the whole book has, as Dr. Peter Bourne—executive producer of Salud! The Film—indicated in a personal communication of November 13, 2006, ‘‘withstood the test of time.’’
3. Oficina Nacional de Estadísticas, República de Cuba, Anuario estadístico de Cuba 2008: Edición 2009, http://www.one.cu/aec2008/esp/20080618etablaecuadro.htm.
4. Feinsilver, Healing the Masses, 159–60.
5. Ibid., 157.
6. Mike Blanchfield, ‘‘Harper Hails Unplugging of Ideological Megaphones at Hemispheric Summit,’’ Canwest News Service, April 19, 2009, available at http://www.canada.com/business/Harper+hails+unplugging+ideological+megaphones+hemispheric+summit/1512580/story.html.
7. ‘‘Cuban Doctors in Haiti Boost Integral Assistance,’’ Prensa Latina, February 2, 2010, http://www.solvision.co.cu/english/index.php?option=comecontent&view=article&id=862:cu ba-doctors-in-haiti-boost-integral-assistance-&catid=7:health&Itemid=128; ‘‘Cuba considera ayuda a Haiti prioritaria,’’Granma, January 13, 2010, http://www.granma.cubaweb.cu/2010/01/13/nacional/artic28.html.
8. Embassy of Cuba in Nueva Zealanda, Pacific Press Release, ‘‘Cuba Stands by the Haitian People,’’ January 22, 2010, http://pacific.scoop.co.nz/2010/01/cuba-stands-by-the-haitian-people/.
9. Ibid.
10. ‘‘Cuba Has Treated over 20,000 Children from Chernobyl Disaster,’’ Havana Journal, April 2, 2009, http://havanajournal.com/forums/viewthread/1145/.
11. Feinsilver, ‘‘Cuando la izquierda lo ha hecho bien,’’ 84; Feinsilver, ‘‘Médicos por petróleo,’’ 111.
12. Ibid.
13. ‘‘The Open Eyes of Latin America,’’ Granma, February 3, 2010, http://translate.google .com/translate?langpair=es|en&u=http%3A%2F%2Fwww.radioangulo.cu%2Fenglish%2Findex .php%3Foption%3Dcomecontent%26task%3Dview%26id%3D5909%26Itemid%3D28.
14. ‘‘Nuevo impulso a Operación Milagro en Argentina,’’ Radio Sucro, December 3, 2009.
15. ‘‘Report on Cuban Healthcare Professionals in Bolivia,’’ Periódico, July 16, 2008, http://www.periodico26.cu/english/health/junesep2008/doctors-bolivia071608.html.
Reproduzimos, aqui, a primeira parte da Tradução do artigo "Cinquenta Anos de Diplomacia Médica de Cuba: do idealismo ao pragmatismo", na qual Julie relata importantes aspectos da medicina cubana e as realizações do país no campo da solidariedade e serviços prestados nas diversas regiões do globo. Destacamos que a norte-americana, mesmo não sendo comunista, apresenta números bastante significativos que nos permitem entender a dimensão do trabalho realizado pelos médicos cubanos a partir da Revolução Socialista.
Cinquenta Anos de Diplomacia Médica de Cuba: do idealismo ao pragmatismo - Parte 1
Julie M. Feinsilver
RESUMO
A diplomacia médica, a colaboração entre os países para que se produzam simultaneamente benefícios de saúde e a melhoria de suas relações, tem sido um dos pilares da política externa cubana desde o início da revolução de cinquenta anos atrás. Ela tem ajudado Cuba ganhar capital simbólico (boa vontade, influência e prestígio) muito além do que seria possível para um pequeno país em desenvolvimento, e isso tem contribuído para tornar Cuba um ator no cenário mundial. Nos últimos anos, a diplomacia médica tem sido fundamental no fornecimento considerável capital material (auxílio, crédito e comércio), como demonstra o acordo de 'petróleo por médicos' com a Venezuela. Isso tem ajudado que a revolução sobreviva em tempos muito difíceis. O que começou como a implementação de um dos valores fundamentais da revolução, ou seja, a saúde como um direito humano básico para todos os povos, continuou tanto como um objetivo idealista e uma busca pragmática. Este artigo analisa os fatores que permitiram a Cuba conduzir a diplomacia médica ao longo dos últimos cinqüenta anos, a lógica por trás da condução deste tipo de política de soft power, os resultados desse esforço, e a mistura de idealismo e pragmatismo que caracterizou a experiência. Além disso, apresenta uma tipologia da diplomacia médica que Cuba tem usado ao longo dos últimos cinqüenta anos.
Prólogo
Vinte anos atrás, eu examinei 30 anos de diplomacia médica cubana com base na pesquisa que eu havia realizado ao longo da década anterior (1). Revisando os últimos cinqüenta anos da diplomacia médica cubana para este artigo, revisitei meus escritos anteriores, de 1989; meu livro de 1993, Healing the Masses: Cuban Health Politics at Home and Abroad; e uma série de artigos que venho escrevendo ao longo dos últimos quatro anos; e novos dados (2). A nível conceitual, quanto mais as coisas mudaram, mais eles permaneceram as mesmas. Claramente, houve várias mudanças fundamentais que afetaram a Cuba durante as últimas duas décadas. Desde 1989, assistimos ao colapso da União Soviética e da teia de relações comerciais e de ajuda que Cuba teve com os países da antiga esfera soviética de influência. A crise econômica resultante para Cuba fez da década de 1990, em grande medida, uma década perdida. Então, em um momento crítico, Hugo Chávez chegou ao poder na Venezuela, em 1998, inaugurando uma nova era de acordos comerciais preferenciais e de ajuda que forneceram generosidade econômica à Cuba. A crise econômica financeira mundial que começou no final de 2007 e três furacões devastadores em 2008, mais uma vez, jogaram a economia de Cuba em colapso. O que permaneceu o mesmo é o tema deste artigo: compromisso e condução da diplomacia médica de Cuba.
Introdução
A diplomacia médica, a colaboração entre os países para que se produzam simultaneamente benefícios de saúde e a melhoria de suas relações, tem sido um dos pilares da política externa cubana desde o início da revolução de cinquenta anos atrás. Ela tem ajudado Cuba ganhar capital simbólico (boa vontade, influência e prestígio) muito além do que seria possível para um pequeno país em desenvolvimento, e isso tem contribuído para tornar Cuba um ator no cenário mundial. Nos últimos anos, a diplomacia médica tem sido fundamental no fornecimento considerável de capital material -auxílio, crédito e comércio- para manter a revolução. Esta análise examina como e porque Cuba realizou a diplomacia médica ao longo dos últimos cinquenta anos, os resultados desse esforço, e a mistura de idealismo e pragmatismo que caracterizou esta experiência. A revolução pode ser medida por suas ações para implementar seus ideais, algo que os cubanos têm feito com sucesso por meio da diplomacia médica.
A Natureza da Diplomacia Médica Cubana
Fatores possibilitadores
Desde os primeiros dias do governo revolucionário, as lideranças de Cuba defenderam o cuidado de saúde universal e gratuito como um direito humano básico e responsabilidade do Estado. Eles logo assumiram esse compromisso ideológico ao extremo e sustentaram que a saúde da população seria uma metáfora para a saúde da estrutura política. Esta defesa levou à criação de um sistema nacional de saúde, que por muita dedicação e tentativa e erro, evoluiu para um modelo elogiado por especialistas em saúde internacionais, incluindo a Organização Mundial de Saúde (OMS). O sistema de saúde cubano produziu indicadores de saúde, tais como a taxa de mortalidade infantil e esperança de vida ao nascer, comparáveis aos dos Estados Unidos, embora haja uma grande diferença nos recursos disponíveis para Cuba para alcançá-los.
Ao mesmo tempo, a ideologia da saúde cubana sempre teve uma dimensão internacional. Tal ideologia considera a cooperação Sul-Sul como dever de Cuba, a fim de reembolsar a sua dívida para com a humanidade pelo apoio externo que recebeu durante a Revolução. Portanto, a prestação de assistência médica a outros países em desenvolvimento tem sido um elemento-chave das relações internacionais de Cuba, mesmo com a saída imediata de cerca de metade dos médicos da ilha após a revolução e as dificuldades que essa retirada pode ter causado.
A saída de médicos contribuiu para a a decisão do governo de reformar o setor de saúde, reformar a educação médica, e aumentar consideravelmente o número de médicos treinados. Esses fatores combinados possibilitaram o compromisso em larga escala para a diplomacia médica e deram credibilidade às ofertas de ajuda oferecidas por Cuba. Demonstraram também o sucesso de Cuba no terreno na redução das taxas de mortalidade e morbidade, que são objetivos principais de todos os sistemas de saúde. Em meados da década de 1980, Cuba produziu um grande número de médicos além da necessidade de seu próprio sistema de saúde, especificamente para o seu programa internacionalista. Os últimos dados disponíveis a partir de final de 2008 indicam que Cuba tem um médico para cada 151 habitantes, uma razão sem paralelo em qualquer lugar (3).
Incursão inicial de Cuba em Diplomacia Medica
Apesar das dificuldades econômicas próprias de Cuba e do êxodo de metade de seus médicos, Cuba começou a conduzir a diplomacia médica em 1960, enviando uma equipe de médicos para o Chile para fornecer ajuda de emergencial após um grande terremoto. Três anos mais tarde, e com o embargo dos EUA, começou a sua primeira iniciativa diplomacia médica a longo prazo através do envio de um grupo de cinquenta e seis médicos e outros profissionais de saúde à Argélia, em uma missão de quatorze meses. Desde então, Cuba já prestou assistência médica para mais de cem países em todo o mundo, tanto para situações de emergência a curto prazo quanto de longo prazo. Além disso, Cuba forneceu educação médica gratuita para dezenas de milhares de estudantes estrangeiros em um esforço para contribuir para a sustentabilidade da assistência médica para seus países de origem.
Talvez como um presságio do que estava por vir, mesmo durante os anos 1970 e 1980, Cuba implementou um desproporcionalmente maior programa de ajuda civil, - particularmente médicos - do que os seus parceiros comerciais mais desenvolvidos: a União Soviética, os países do Leste Europeu e China. Os voluntários civis cubanos constituíam 19,4 por cento do total fornecido por esses países, mesmo que Cuba representasse apenas 2,5 por cento da população. Isso gerou para Cuba um considerável capital simbólico, que se traduziu em apoio político na Assembléia Geral das Nações Unidas, bem como benefícios materiais, no caso de Angola, Iraque e outros países que poderiam ter recursos para pagar honorários de serviços profissionais prestados, mesmo que os custos fossem consideravelmente menores do que as taxas do mercado (4).
Tipologia da Diplomacia Médica de Cuba
A seguinte tipologia de iniciativas de diplomacia médica de Cuba facilita a compreensão de uma porção da profundidade e a amplitude do uso de Havana deste tipo de soft power, como um importante instrumento de política externa. As assistências prestadas por Cuba podem ser divididas em duas grandes categorias: iniciativas de longo prazo e curto prazo, mesmo que algumas iniciativas de curto prazo possam ter efeitos a longo prazo. Além disso, algumas subcategorias não são mutuamente exclusivas, como iniciativa particular podem ser realizadas tanto a curto prazo como a longo prazo (5).
Iniciativas de curto prazo podem, então, ser dividida em nove categorias:
1. Assistência à desastres
2. Controle da epidemia e vigilância epidemiológica
3. Formação de campo para os profissionais de saúde melhorarem suas habilidades
4. Prestação direta de cuidados médicos em Cuba
5. Consultoria organizacional, administrativa e planejamento de serviços e sistemas de saúde
6. Doação de medicamentos, suprimentos médicos e equipamentos
7. Campanhas educativas de vacinação e de saúde
8. Desenvolvimento de programas para o desenvolvimento de recursos humanos e para a prestação de serviços médicos específico
9. Intercâmbios científico e transferência de conhecimento através do patrocínio de conferências internacionais e a publicação de revistas médicas
Iniciativas de diplomacia médica de longo prazo de Cuba podem ser classificados em sete áreas:
1. Prestação direta de cuidados de saúde primários no país beneficiário, particularmente em áreas onde os médicos locais não estão presentes
2. Treinamento de pessoal de hospitais de cuidados secundários e terciários em países beneficiários
3.Estabelecimento de centros de saúde (por exemplo, clínicas, laboratórios de diagnóstico, hospitais) em países beneficiários
4 Estabelecimento de programas integrais de saúde em países beneficiários
5. Estabelecimento ou formação de escolas médicas em países beneficiários e/ou clínicas comunitárias baseadas na educação médica combinadas com ensino à distância sob supervisão cubana no país beneficiário
6. Prestação de bolsas de estudo integrais para estudar em Cuba para a faculdade de medicina e profissões relacionadas à saúde
7. Intercâmbios científicos
Já em meados dos anos 1970, Cuba só não usava dois dos instrumentos citados. Desenvolvidos recentemente, os dois são a criação de programas integrais de saúde de campo, primeira abordagem desenvolvida em 1998, e o estabelecimento de clínicas comunitárias no país para o ensino à distância incorporado a educação médica, concretizada pela Universidade Virtual de Saúde em 2006. Exemplos de algumas destas iniciativas durante os últimos cinquenta anos demonstram que, embora Cuba seja um pequeno país em desenvolvimento, tem sido capaz de conduzir a política externa de nível mundial, com a qual o presidente Barack Obama recentemente disse que Estados Unidos poderiam aprender (6).
Atendimento de desastres
Cuba tem sido rápida em mobilizar equipes de socorro de desastres bem treinados para muitas das grandes catástrofes no mundo. Entre suas atividades mais recentes está o envio imediato de brigadas médicas especialmente treinadas ao Haiti - sessenta médicos- depois do terremoto de janeiro de 2010 para complementar a brigada médica existente de quatrocentos médicos e mais de quinhentos alunos haitianos das escolas médicas cubanas que trabalharam com eles. Por já estarem trabalhando em todos os dez departamentos do Haiti - as equipes de médicos cubanos trabalhavam no país desde 1998 -, eles foram os primeiros estrangeiros a responder ao grande terremoto. Após três semanas, haviam assistido mais de 50.000 pessoas; realizado 3.000 cirurgias, 1.500 das quais foram operações complexas; realizados 280 partos; vacinado 20.000 pessoas contra o tétano; estabelecido nove salas de reabilitação; e começado a prestar cuidados de saúde mental, especialmente para crianças e jovens (7).
Após o furacão Georges devastar o Haiti em 1998, Cuba foi também o primeiro pais a enviar ajuda médica ao Haiti. Depois do trabalho de ajuda humanitária imediata, Cuba passou a prestar assistência médica gratuita para o povo haitiano em uma base de longo prazo, implementando seu modelo de programa integral de saúde e fornecendo bolsas de estudo integrais, em Cuba, para estudantes de medicina do Haiti. Em resposta a tempestade tropical Jeanne, em 2004, Cuba enviou uma equipe adicional de sessenta e quatro médicos e doze toneladas de suprimentos médicos para o Haiti. Entre 1998 e 2010, 6.094 médicos cubanos trabalharam no Haiti, realizando mais de 14 milhões de visitas aos pacientes, 225 mil cirurgias, 100 mil partos, e salvando mais de 230.000 vidas. Além disso, em 2010, com o apoio da Venezuela, Cuba tinha estabelecido cinco dos dez centros de diagnósticos abrangentes planejados, que fornecem não só uma gama de serviços de diagnóstico, mas também de atendimento emergencial. Cuba também treinou 570 médicos haitianos em bolsas de estudo integrais. Finalmente, desde 2004, pouco mais de quarenta e sete mil haitianos foram submetidos a cirurgia de catarata como parte da Operação Milagre (8).
Outras áreas de recentes desastres nas quais Cuba implantou suas brigadas médicas especializadas são a China após o terremoto de maio de 2008, a Indonésia após o terremoto de maio de 2007, a Bolívia depois das enchentes de fevereiro de 2008, e o Peru, após o terremoto de dezembro de 2007. Missões médicas cubanas prestaram assistência, também no pós-tsunami na Indonésia em 2004 e no pós-terremoto no Paquistão em 2005. Em ambos os casos, as equipes médicas cubanas inicialmente proveram assistência emergencial de socorro, mas, em seguida, permaneceram trabalhando depois que outras equipes de socorro haviam deixado de prestar cuidados preventivos e curativos. Os dados para a missão médica para o Paquistão indicam que, logo após o terremoto, Cuba enviou uma equipe de especialistas altamente experientes de socorro que compreendia 2.564 médicos (57 por cento da equipe), enfermeiros e técnicos de medicina (9). Parte da equipe trabalhou em campos de refugiados e hospitais paquistaneses. Trabalhando em trinta hospitais de campo localizados em toda a zona atingida pelo terremoto, a equipe trouxe tudo o que seria necessário para estabelecer, equipar e manter esses hospitais. O custo para Cuba não eram insignificantes. Dois dos hospitais custaram US $ 500.000 cada. Em maio de 2006, Cuba aumentou sua ajuda com cinqüenta e quatro geradores elétricos de emergência.
Ao longo dos anos, Cuba também tem fornecido ajuda de socorro para a Armênia, Irã, Turquia, Rússia, Ucrânia, Belarus, e a maioria dos países da América Latina e do Caribe que sofreram catástrofes naturais ou provocadas pelo homem. Por exemplo, ao longo de quase duas décadas, Cuba tratou gratuitamente quase 20.000 crianças - mais de 16.000 ucranianas, quase 3.000 russas, e 671 bielorrussas - principalmente para doenças relacionadas com a radiação pós-Chernobyl (10) Esse tipo de diplomacia médica no momento da necessidade do país afetado tem atraído considerável capital simbólico bilateral e multilateral para Havana, em particular quando a ajuda é enviada para países considerados mais desenvolvidos do que Cuba.
Prestação direta de cuidados médicos: Exemplos Selecionados
A Conexão Cuba-Venezuela-Bolívia: Programas de Saúde Integral
Na verdade, é irônico que, em 1959, Fidel Castro tenha procurado em vão suporte financeiro e de petróleo do presidente venezuelano Rómulo Betancourt. Levariam 40 anos e muitas dificuldades econômicas até que outro presidente venezuelano, Hugo Chávez, proporcionasse comércio, crédito, ajuda, e investimentos preferenciais que a economia cubana desesperadamente necessitava. Esta parceria faz parte da Alternativa Bolivariana para los Pueblos de Nuestra América (ALBA), a união e integração da América Latina em um bloco de comércio e ajuda orientada para a justiça social sob a direcção da Venezuela. Assim, apesar de três décadas de obsessão de Fidel em tornar Cuba uma potência médica mundial, a ALBA criou uma oportunidade para ampliar o alcance da diplomacia médica de Cuba acima do anteriormente imaginável (11).
O atual programa de cooperação medica de Cuba com a Venezuela é o maior jamais tentado. Os acordos comerciais de petróleo por médicos permitem preços preferenciais de exportação de serviços profissionais frente o fornecimento estável de petróleo venezuelano, investimentos conjuntos em setores de importância estratégica para os dois países, e à concessão de crédito. Em troca, Cuba não só presta serviços médicos a comunidades não servidas e carentes na Venezuela - o acordo inicial para a exportação de serviços médicos em massa em 2005 foi de trinta mil profissionais médicos, seiscentos postos de saúde abrangentes, seiscentos de reabilitação e centros de fisioterapia, trinta e cinco centros de diagnóstico de alta tecnologia, cem mil cirurgias oftalmológicas, e assim por diante - mas também presta serviços médicos semelhantes na Bolívia, em menor escala, à custa da Venezuela (12).
Um acordo posterior incluiu a expansão do programa cubano financiado pela venezuela - Operação Milagre, de cirurgias oftalmológicas - para executar seiscentas mil operações de restauração e salvamento de visão na América Latina e no Caribe ao longo de um período de dez anos. Esse número já foi ultrapassado no final de 2007, quando o milionésimo paciente foi operado. Em fevereiro de 2010, 1,8 milhões de pacientes se beneficiaram do programa (13). Para alcançar estes números, Cuba estabeleceu sessenta e uma pequenas clínicas de cirurgias de visão na Venezuela, Bolívia, Equador, Guatemala, Haiti, Honduras, Panamá, Nicarágua, Paraguai, Uruguai, Peru, St. Lucia, St. Vincent, Suriname e Argentina; e estendeu o programa para a África, instalando clínicas em Angola e no Mali, para lidar com parte da demanda daqueles e dos países vizinhos e para reduzir a pressão sobre as instalações (14).
O segundo maior programa de cooperação médica é com a Bolívia, onde em junho de 2006, 1,100 médicos cubanos já prestavam assistência gratuita de saúde, particularmente nas áreas rurais, em 188 municípios. Em julho de 2008, os profissionais de saúde cubanos trabalhavam em 215 de 327 municípios da Bolívia, incluindo remotas vilas rurais. Os relatos apontam que durante o período de dois anos de diplomacia médica na Bolívia, os médicos cubanos haviam salvo 14.000 vidas; realizado mais de 15 milhões de exames; e feito cirurgias oculares em cerca de 266 mil bolivianos e os seus vizinhos da Argentina, Brasil, Paraguai e Peru, este último como parte da Operação Milagre (15).
Ironicamente, através do programa Operação Milagre na Bolivia, Cuba salvou a visão de Mario Terán, o homem Boliviano que matou Che Guevara.
Notas:
1. Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuba as a World Medical Power: The Politics of Symbolism,’’ Latin American Research Review 24, no. 2 (1989): 1–34; Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuban Medical Diplomacy: Realpolitik and Symbolic Politics,’’ paper presented at meeting of the Latin American Studies Association, Halifax, Nova Scotia, November 1–4, 1989.
2. Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuba’s Health Politics at Home and Abroad,’’ in Morbid Symptoms: Health under Capitalism, Socialist Register 2010, ed. Leo Panitch and Colin Leys (London: Merlin Press, 2009), 216–39; Julie M. Feinsilver, ‘‘Cuban Medical Diplomacy,’’ in A Changing Cuba in a Changing World, comp. Mauricio A. Font (New York: Bildner Center, City University of New York, 2009), 273–85, available at http://web.gc.cuny.edu/dept/bildn/publications/ChangingCuba .shtml; Julie M. Feinsilver, ‘‘Médicos por petróleo: La diplomacia médica cubana reciba una pequeña ayuda de sus amigos,’’ Nueva Sociedad (Buenos Aires), 216 (July–August 2008): 107–22 (English version: ‘‘Oil-for-Doctors: Cuba’s Medical Diplomacy Gets a Little Help from a Venezuelan Friend,’’ available at http://www.nuso.org/revista.php?n=216; Feinsilver, ‘‘Medical Diplomacy’’; Julie M. Feinsilver, ‘‘La diplomacia médica cubana: Cuando la izquierda lo ha hecho bien,’’ Foreign Affairs en Español 6, no. 4 (2006): 81–94 (English version: ‘‘Cuban Medical Diplomacy: When the Left Has Got It Right,’’ available at http://www.coha.org/2006/10/30/ cuban-medical-diplomacy-when-the-left-has-got-it-right/; Julie M. Feinsilver, Healing the Masses: Cuban Health Politics at Home and Abroad (Berkeley: University of California Press, 1993), 9–25, 156–95, 196–211. Although the statistical data in the book are dated, the overall analysis of the whole book has, as Dr. Peter Bourne—executive producer of Salud! The Film—indicated in a personal communication of November 13, 2006, ‘‘withstood the test of time.’’
3. Oficina Nacional de Estadísticas, República de Cuba, Anuario estadístico de Cuba 2008: Edición 2009, http://www.one.cu/aec2008/esp/20080618etablaecuadro.htm.
4. Feinsilver, Healing the Masses, 159–60.
5. Ibid., 157.
6. Mike Blanchfield, ‘‘Harper Hails Unplugging of Ideological Megaphones at Hemispheric Summit,’’ Canwest News Service, April 19, 2009, available at http://www.canada.com/business/Harper+hails+unplugging+ideological+megaphones+hemispheric+summit/1512580/story.html.
7. ‘‘Cuban Doctors in Haiti Boost Integral Assistance,’’ Prensa Latina, February 2, 2010, http://www.solvision.co.cu/english/index.php?option=comecontent&view=article&id=862:cu ba-doctors-in-haiti-boost-integral-assistance-&catid=7:health&Itemid=128; ‘‘Cuba considera ayuda a Haiti prioritaria,’’Granma, January 13, 2010, http://www.granma.cubaweb.cu/2010/01/13/nacional/artic28.html.
8. Embassy of Cuba in Nueva Zealanda, Pacific Press Release, ‘‘Cuba Stands by the Haitian People,’’ January 22, 2010, http://pacific.scoop.co.nz/2010/01/cuba-stands-by-the-haitian-people/.
9. Ibid.
10. ‘‘Cuba Has Treated over 20,000 Children from Chernobyl Disaster,’’ Havana Journal, April 2, 2009, http://havanajournal.com/forums/viewthread/1145/.
11. Feinsilver, ‘‘Cuando la izquierda lo ha hecho bien,’’ 84; Feinsilver, ‘‘Médicos por petróleo,’’ 111.
12. Ibid.
13. ‘‘The Open Eyes of Latin America,’’ Granma, February 3, 2010, http://translate.google .com/translate?langpair=es|en&u=http%3A%2F%2Fwww.radioangulo.cu%2Fenglish%2Findex .php%3Foption%3Dcomecontent%26task%3Dview%26id%3D5909%26Itemid%3D28.
14. ‘‘Nuevo impulso a Operación Milagro en Argentina,’’ Radio Sucro, December 3, 2009.
15. ‘‘Report on Cuban Healthcare Professionals in Bolivia,’’ Periódico, July 16, 2008, http://www.periodico26.cu/english/health/junesep2008/doctors-bolivia071608.html.
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